Myopie, hypermétropie, presbytie… votre ophtalmologue a diagnostiqué une affection de la vue qui vous oblige à porter des lunettes. Muni de votre ordonnance, vous vous rendez donc chez votre opticien pour acheter votre équipement optique et vous renseigner sur les prix.
Quel remboursement pouvez-vous attendre de la sécurité sociale ? Et de votre mutuelle ? Comment fonctionne le « 100% santé optique » mis en place depuis 2020, qui permet de bénéficier de lunettes sans reste à charge ? À quelle fréquence pouvez-vous changer de lunettes ? Qu’en est-il du remboursement des lentilles de contact et des lunettes de vue avec des verres solaires ?
Retrouvez toutes les informations pour lire votre devis d’optique, comprendre comment fonctionne la prise en charge des frais d’optique par la sécurité sociale et la mutuelle, et suivre le remboursement de votre équipement optique.
Le remboursement d’une paire de lunettes par la sécurité sociale
La loi fixe les conditions et les taux de participation de l’assurance maladie au remboursement d’une paire de lunettes.
La condition pour être remboursé, c’est d’avoir une prescription médicale d’un ophtalmologue. En cas de perte ou de casse de vos lunettes, un opticien pourra les remplacer avec une ordonnance de moins de 3 ans, mais elles ne seront pas remboursées (sauf trouble neurologique grave).
La durée de validité d’une ordonnance varie selon l’âge du patient :
- 1 an pour les moins de 16 ans
- 5 ans pour les 16-42 ans,
- 3 ans pour les plus de 42 ans
Les ordonnances de lentilles de contact sont valables 1 an pour les moins de 16 ans et 3 ans pour les plus de 16 ans.
Bon à savoir : les boutiques d’optique en ligne proposent des prix très attractifs. Si vous achetez des lunettes sur internet, le remboursement par l’assurance maladie est possible. Il est alors conditionné à un marquage CE de l’équipement, à la possibilité pour le client de renvoyer les lunettes de vue si elles ne sont pas adaptées, et à la présentation d’une facture accompagnée d’une feuille de soin.
Quelles sont les taux de remboursement par l’assurance maladie ?
- Pour les verres optiques, la sécurité sociale rembourse 60 % des tarifs de base. Ces tarifs varient selon le degré de correction des verres et l’âge du bénéficiaire
- Pour la monture des lunettes, le remboursement se fait à hauteur de 60% d’un tarif forfaitaire de 30,49 euros pour les moins de 18 ans et 2,84 euros pour les adultes.
Le remboursement d’une paire lunettes par la mutuelle
Faire appel à une complémentaire santé (ou mutuelle) permet de compléter le remboursement de l’assurance maladie et ainsi de baisser votre reste à charge lors d’un achat de lunettes.
La plupart des contrats de mutuelles sont dits « responsables », ce qui signifie qu’ils suivent un cahier des charges fixé par décret, en respectant des plafonds et planchers de remboursements de soin, notamment en optique.
De fait, un contrat responsable doit proposer :
- un remboursement de montures ne pouvant pas excéder 100 euros.
- un remboursement de verres compris entre un minimum et un maximum, variant selon la complexité des verres (par exemple, 50 à 470 euros pour un verre simple/ 200 à 850 euros pour un verre complexe).
Bon à savoir : un contrat de mutuelle « responsable » ne rembourse pas les éventuels dépassements d’honoraires de l’ophtalmologue au-delà de 125% du tarif de la sécurité sociale.
Les lunettes du « Panier 100% santé optique »
Le « panier 100% santé » ou « reste à charge zéro » optique a été instauré en janvier 2020, pour assurer à tous un accès à des verres correcteurs. Les modalités de cette réforme permettant une prise en charge totale des remboursements (50% par l’assurance maladie et 50% par la mutuelle) ont été fixées par arrêté du 29 octobre 2019.
Les conditions du 100% santé
Pour bénéficier du 100% santé, vous devez :
- bénéficier de la CSS (complémentaire santé solidaire, sans sélection médicale) ou avoir souscrit à un contrat de mutuelle responsable (qui respecte certains planchers et plafonds de remboursement) ;
- avoir une prescription médicale d’un ophtalmologue ;
- choisir un équipement optique (verres + monture) répondant au cahier des charges du 100% santé.
L’opticien, de son côté, a l’obligation de présenter au patient un devis 100% santé (arrêté du 29 août 2019).
Contenu du panier 100% santé optique chez votre opticien
Le panier 100% santé contient une sélection de lunettes de vue de qualité, fixée par arrêté du 3 décembre 2018.
Tout opticien doit proposer au moins 35 montures adultes et 20 montures enfants éligibles au 100% santé. Les montures valent moins de 30 euros. Quant aux verres optiques, toutes les corrections visuelles sont concernées, et l’offre inclut les traitements antireflets, anti-UV, anti-rayures, ainsi qu’un indice de réfraction minimal.
Le patient est libre de panacher : il peut choisir des verres 100% santé et une monture à prix libres, ou inversement.
Bon à savoir : les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (enfants et adultes) bénéficient des mêmes conditions de prise en charge de leurs équipements optiques que celles du panier 100% santé.
À quelle fréquence pouvez-vous changer de lunettes ?
Il est possible de changer votre monture et vos verres optiques quand vous le souhaitez en vous rendant chez votre opticien. Cependant, en dehors des périodes réglementées, la prise en charge de ces nouvelles lunettes par l’assurance maladie et votre complémentaire santé ne sera pas possible.
Sauf dérogation, en cas d’évolution de la vue ou de pathologie et sur ordonnance, la sécurité sociale et les mutuelles ne remboursent pas plus d’une paire de lunettes de vue :
- tous les 2 ans pour les plus de 16 ans ;
- tous les ans pour les enfants de 6 à 16 ans ;
- tous les 6 mois pour les enfants de moins de 6 ans.
Néanmoins, il est possible d’obtenir un renouvellement anticipé avec remboursement dans des conditions particulières : dégradation des performances oculaires de l’équipement, affection oculaire particulière (glaucome, DMLA…), ou association avec une pathologie autre (diabète par exemple).
Les modalités de remboursement des autres équipements d’optique
Remboursement des lunettes de soleil
En principe, il n’est pas possible de se faire rembourser des lunettes de soleil adaptées à la vue.
Toutefois, des verres teintés peuvent être remboursés par la sécurité sociale et les mutuelles (en fonction du contrat souscrit) s’ils sont prescrits par l’ophtalmologue dans le cadre de certaines affections oculaires spécifiques : conjonctivite intense, kératite, iritis, cataracte, rétinopathie, myopie forte, certaines photophobies…
Remboursement des lentilles de contact
Les lentilles de contact ne sont remboursées par la sécurité sociale que dans le cadre de certaines prescriptions :
- Astigmatisme irrégulier ;
- Kératocône ;
- Aphakie ;
- Myopie égale ou supérieure à 8 dioptries ;
- Strabisme accommodatif ;
- Anisométropie à 3 dioptries non corrigeable par des lunettes de vue.
Quel que soit le type de lentilles (souples, rigides, hebdomadaires, journalières…) et leur prix, le remboursement par l’assurance maladie se fait à hauteur de 60% d’un forfait annuel par œil de 39,48 euros. Le remboursement par l’assurance santé complémentaire est variable selon les contrats de mutuelle : il peut s’agir d’un forfait annuel ou d’un pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale.
Prenez conseil auprès de votre opticien, et demandez-lui un devis que vous pourrez adresser à votre mutuelle afin qu’elle confirme le montant de la prise en charge de vos équipements.
L’opticien établira un décompte personnalisé faisant apparaitre votre éventuel reste à charge après les remboursements de la sécurité sociale et de la complémentaire santé.